Offerte voor Autoverzekering

Gegevens verzekeringnemer

Geslacht

Man

Vrouw

Voornaam

Achternaam

Straat + nr

Postcode

Plaats

E-mail

Telefoon (Optioneel)

Geboortedatum dd/mm/yyyy

Datum afgifte rijbewijs dd/mm/yyyy

Indien de voornaamste bestuurder verschillend is van verzekeringnemer, voeg dan hier de voornaamste bestuurder toe

Gegevens voornaamste bestuurder

Geslacht (Optioneel)

Man

Vrouw

Voornaam (Optioneel)

Achternaam (Optioneel)

Straat + nr (Optioneel)

Postcode (Optioneel)

Plaats (Optioneel)

E-mail (Optioneel)

Telefoon (Optioneel)

Geboortedatum (Optioneel) dd/mm/yyyy

Datum afgifte rijbewijs (Optioneel) dd/mm/yyyy

Gegevens te verzekeren voertuig

Merk en model

Cabrio

Nee

Voertuig ingeschreven als

Cataloguswaarde Exclusief BTW

Aankoopprijs Incl. BTW

Vermogen in KW

Brandstof

Aantal km per jaar

Datum eerste in gebruik voertuig dd/mm/yyyy

Gewenste waarborgen

Inclusief Burgerlijke aansprakelijkheid

Rechtsbijstand

Nee

Omnium

Ja, volledige omnium

Ja, mini-omnium

Ja, maar enkel natuurkrachten

Ja, maar enkel glasbraak

Nee

Bestuurdersverzekering (Optioneel)

Nee

Pechbijstand (Optioneel)

Nee

Bijkomende informatie

Bent u reeds opgezegd of geweigerd geweest door een verzekeraar de laatste 5 jaar? (Optioneel)

Nee

Aantal jaren bewezen rijervaring

Aantal ongevallen de laatste 5 jaar

Datum van laatste ongeval (Optioneel) dd/mm/yyyy

Opmerkingen (Optioneel)